同居予定者の続柄、氏名、年齢、性別、職業を記載下さい。

例：夫、山田太郎、30才、男性、製造業
　　妻、山田花子、30才、女性、公務員
　　長男、山田次郎、2才、男性

海外の方は国名を入力ください（日本の方は郵便番号の自動入力により日本と入力されます）

※携帯メールアドレスへのご連絡をご希望の場合はPCメールを受信できる設定にするようにお願いします。

個人情報のお取り扱いについてご同意いただける場合はチェックしてください。
又、下の「送信する」のボタンをクリックするとすぐ送信されます。

メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、川根本町個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、ご意見内容の確認や市からの回答の送信に利用し、他の目的には利用しません。